La consommation est deux fois plus importante en France qu'en Europe, avec des effets secondaires non négligeables. 

UN RAPPORT de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé rendu public hier au Sénat s'inquiète de la surconsommation en France des médicaments psychotropes (tranquillisants, antidépresseurs, somnifères...). Pour endiguer ce phénomène préoccupant depuis longtemps, ce document, coordonné par Maryvonne Briot, députée, fait toute une série de recommandations aux pouvoirs publics. Il faudrait, réclame-t-elle, promouvoir le respect des bonnes pratiques en améliorant la formation initiale et continue des médecins ; améliorer la régulation du médicament en généralisant les études d'évaluation des bénéfices et des risques ; mieux associer la délivrance de psychotropes et la prise en charge psychologique... 
 

Ce travail parlementaire repose sur un état des lieux des psychotropes en France effectué par des scientifiques de l'université Victor Segalen de Bordeaux sous la direction des Professeurs Hélène Verdoux, psychiatre, et Bernard Bégaud, pharmacologue. Il confirme la persistance d'une situation exceptionnelle de la France par rapport à ses voisins : la part de la population ayant pris un psychotrope au cours des douze derniers mois est deux fois supérieure à la moyenne des pays voisins. Avec quelques nuances, puisque la durée moyenne de consommation est plus faible chez nous que dans les autres pays. Les femmes en usent deux fois plus souvent que les hommes, les personnes âgées bien plus que les jeunes. 
 

Le recours aux psychotropes déjà relevé dans les années 1980 n'a fait qu'empirer : le montant des remboursements de l'assurance-maladie pour ces produits est estimé en 2004 à un milliard d'euros, alors qu'en 1980 il était de 317 millions d'euros. Une croissance liée à la fois à une augmentation des volumes prescrits et au coût accru des nouvelles molécules. Par ailleurs, un fait est particulièrement notable : les antidépresseurs représentent aujourd'hui plus de 50% des ventes, contre 25% en 1980, alors que celles des anxiolytiques et des hypnotiques sont restées stables. Cela tient à l'apparition de nouveaux antidépresseurs présentant moins d'effets secondaires. Mais, «certains sociologues soutiennent également que les troubles psychiques ont eux-mêmes évolué. Les phénomènes d'hystérie sévère plus fréquents dans les sociétés où les interdits sont forts, céderaient la place aux cas de dépression, affectant des individus de plus en plus isolés, écrasés par les exigences de l'idéal d'autonomie contemporain», peut-on lire dans ce rapport. 

Prescriptions inadéquates 

Par ailleurs, l'usage des psychotropes est souvent incorrect : 80% sont délivrés par des généralistes qui ne respectent pas toujours les recommandations professionnelles et les limitations de durée de prescription. «La moitié des personnes consommant des antidépresseurs et plus de deux tiers de celles ayant des anxiolytiques et hypnotiques ne présentent pas de troubles psychiatriques relevant d'une telle indication, souligne ce travail. Inversement, moins d'une personne sur trois souffrant de dépression bénéficie d'un traitement approprié. Le niveau élevé de la consommation française n'implique donc pas une meilleure couverture des besoins sanitaires.» 
 

Les conséquences en terme de santé publique de cet excès restent mal documentées. Les médicaments à base de benzodiazépines (hypnotiques et tranquillisants) sont connus pour avoir des effets négatifs sur les performances intellectuelles et en particulier sur la mémoire à court terme. «Du fait de la proportion importante de personnes exposées à ces médicaments, une augmentation même minime du risque de détérioration cognitive pourrait générer un nombre significatif de cas de démence, avec de larges répercussions sur la santé des populations âgées», précise le document. 

Pour ce qui est des antidépresseurs, quelques essais thérapeutiques ont suggéré un risque accru d'idées suicidaires, chez les enfants et les adolescents en particulier. Les parlementaires estiment cependant que le rapport bénéfice/risque reste favorable pour les malades souffrant de dépression, une maladie à risque de suicide bien plus élevé que celui que représente les antidépresseurs. Enfin, les psychotropes ont été impliqués dans les accidents de la voie publique et les chutes des personnes âgées, sans que cela soit parfaitement documenté. 

Pour les parlementaires, les pouvoirs publics devraient accorder une attention prioritaire à ces questions. 

La Health Technology Assessment vient de publier un rapport sur les résultats à long terme des TCC dans les troubles anxieux et la psychose. 

Traduction du résumé par Dr Jean-Michel THURIN :

Résultats à long terme des essais cliniques de thérapie cognitivo-comportementale en Écosse du centre

OBJECTIFS : Établir les résultats à long terme des participants aux essais cliniques de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour les troubles anxieux et la psychose, examiner l'efficacité réelle et le rapport coût-efficacité liés au bénéfice d'une TCC en comparaison des traitements alternatifs. 

CONCEPTION : Une tentative a été faite d'entrer en contact avec et d'interviewer tous les participants de huit essais contrôlés randomisés de TCC pour des troubles anxieux et de deux essais contrôlés randomisés de TCC pour la schizophrénie conduits entre 1985 et 2001. Un examen des ressources de soins de santé utilisées au cours des 2 années précédant l'entrée dans les essais et des 2 années avant l'entretien de suivi a été entrepris.

CONFIGURATION : Des environnements urbains et ruraux mêlés dans cinq localités du centre de l'Écosse. Des essais cliniques concernant les troubles anxieux ont été conduits principalement dans le soin primaire avec trois essais concernant le trouble anxieux généralisé, quatre concernant le trouble panique et un concernant le trouble post-traumatique (PTSD). Les études de psychose (une concernant la prévention de la rechute et une concernant le trouble chronique) ont été entreprises en soin spécialisé.

PARTICIPANTS : Parmi les 1071 participants aux 10 études, 489 ont accepté de participer (46% des participants initiaux, 52% de ceux qui étaient disponibles pour entrer en contact).

INTERVENTIONS : Les entretiens de suivi ont eu lieu entre 1999 et 2003, entre 2 et 14 ans après le traitement initial. Les entretiens pour les essais 1-8 ont été conduits par un psychologue de recherche qui ne connaissait pas l'état initial de traitement. Les entretiens pour les essais 9 et 10 ont été conduits des infirmières psychiatriques travaillant dans la communauté et également aveugles à l'état du traitement. Des notes de cas ont été réalisées après l'entretien.

PRINCIPALES MESURES DE RÉSULTATS : Pour les essais 1-8 les principales mesures de résultats issues des entretiens étaient : l'entretien Programme-plannifié-DSM-IV pour le diagnostic de troubles anxieux et la comorbidité, la sévérité clinique globale (0-8) et l'échelle d'évaluation de l'anxiété de Hamilton. Les principales mesures d'évaluation du patient étaient : L'inventaire bref de symptôme, le SF-36 II, l'Amélioration clinique globale (1-7), et l'échelle d'affect positif et négatif. Pour les essais 9 et 10 la mesure de résultat primaire était l'échelle basée sur un entretien de syndrome positif et négatif (PANSS).

RÉSULTATS : Pour les études concernant trouble anxieux (essais 1-8), la moitié des participants (52%) a présenté au moins un diagnostic au suivi à long terme, avec des niveaux significatifs de comorbidité et d'états de santé comparables aux 10% les plus bas de la population générale. Seuls 36% d'entre eux ont rapporté ne recevoir aucun autre traitement pour l'anxiété au cours de la période de suivi, 19% d'entre eux recevant un traitement de façon quasi constante. Les patients avec PTSD allaient particulièrement mal. Il y a eu une augmentation réelle de 40% en coûts de soins de santé au cours des deux périodes de temps, principalement due à une augmentation de la prescription. Un rapport étroit a été trouvé entre une mauvaise santé mentale et physique pour ceux qui présentaient un trouble anxieux chronique.

Le traitement avec TCC a été associé à de meilleurs résultats à long terme que le non TCC en terme de sévérité globale de symptôme, mais pas en ce qui concerne l'état diagnostique. Les effets positifs de la TCC trouvés dans les essais cliniques initiaux se sont érodés sur des périodes de temps plus longues. Aucune preuve n'a été trouvée pour une association entre une thérapie plus intensive et plus d'effets durables de la TCC. Les résultats à long terme se sont avérés être le plus fortement prévisibles en fonction de la complexité et la sévérité des problèmes présentés au moment du début, de l'accomplissement de traitement indépendamment de sa modalité et de la quantité de traitement intermédiaire pendant la période de suivi. La qualité de l'alliance thérapeutique, mesurée dans deux des études, n'a pas été liée aux résultats à long terme, mais a été liée aux résultats à court terme.

L'analyse coût efficacité n'a montré aucun avantage de la TCC par rapport aux non TCC. Le coût de la TCC dans les essais cliniques initiaux n'a représenté qu'une très petite proportion (6.4%) des coûts globaux de soins de santé relatifs à cette population, qui sont élevés tant pour les problèmes de santé physiques que mentaux. Dans les études de psychose (essais 9 et 10), les résultats étaient généralement faibles avec seulement 10% des patients qui ont réalisé une réduction de 25% au niveau des scores totaux de PANSS depuis le prétraitement jusqu'au suivi à long terme ; de même l'analyse coût-efficacité n'a montré aucun avantage de la TCC par rapport à la non TCC, bien que les coûts de soins de santé se soient réduits au cours des deux périodes de temps, principalement à cause d'une
réduction en coûts d'hospitalisation.

CONCLUSIONS : Les services psychologiques de thérapie doivent reconnaître que les troubles anxieux tendent à suivre un cours chronique et que les bons résultats des TCC à court terme n'apportent aucune garantie de bons résultats à moyen ou à long terme. Les cliniciens qui vont au delà des protocoles de traitement standard d'environ 10 séances sur une période de six mois sont peu susceptibles de provoquer une amélioration plus grande. Les résultats faibles sur le long terme sont liés à une plus grande complexité et sévérité des problèmes présentés au moment de la prise en charge, au manque d'achèvement du traitement indépendamment de la modalité, et de la quantité de traitement intérimaire pendant la période de suivi. Les gains relatifs de la TCC sont plus grands dans les troubles
anxieux que dans la psychose. Des conceptions de recherche longitudinale portant sur des périodes étendues (2-5 ans), avec un grand nombre de participants (500+), sont nécessaires pour étudier l'importance relative des caractéristiques du patient, de l'alliance thérapeutique et de l'expertise de thérapeute en déterminant le rapport coût-efficacité de la TCC à plus long terme.