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Par J.
Boutillier, thérapeute et coach
En
quelques
mots
- Enseignant à l'INCTB, responsable de la formation Thérapie brève des troubles anxieux - Auteur de Se libérer des obsessions et compulsions Le trouble obsessionnel compulsif est un trouble anxieux. Il se définit par la présence à forte fréquence et dans une dimension handicapante, d’obsessions et/ou de compulsions. -
Ce trouble concerne 3
à 4%
de la population.
Critères diagnostiques DSM IV A.
Existence soit d'obsessions soit de
compulsions: D. Si un autre trouble de l'axe 1 est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n'est pas limité à ce dernier (p. ex., préoccupation liée à la nourriture quand il s'agit d'un trouble des conduites alimentaires; au fait de s'arracher les cheveux en cas de trichotillomanie; inquiétude concernant l'apparence en cas de peur d'une dysmorphie corporelle; préoccupations à propos de drogues quand il s'agit d'un trouble lié à l'utilisation d'une substance; crainte d'avoir une maladie sévère en cas d'hypocondrie; préoccupation à propos de besoins sexuels impulsifs ou de fantasmes en cas de paraphilie; ou ruminations de culpabilité quand il s'agit d'un trouble dépressif majeur). E.
La
perturbation
ne
résulte pas des effets physiologiques directs d'une
substance ni d'une affection médicale
générale.
Ce trouble apparaît parfois dans l'enfance mais plus souvent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Il débute soit de façon très graduelle, soit de façon rapide suite à un traumatisme ou un stresseur aigu. Lorsque les peurs associées aux troubles obsessionnels-compulsifs (ex. peur de se contaminer, de frapper son enfant avec un couteau) conduisent à l'évitement (ex., ne pas se servir d'un couteau en présence d'un enfant) ou à des rituels, i. e. des compulsions (ex., se laver les mains), ces comportements réduisent l'anxiété. Le soulagement ainsi apporté contribue à renforcer et maintenir la maladie. Deux techniques s'avèrent efficaces pour traiter les troubles obsessionnels-compulsifs: s'exposer aux situations qui amènent l'anxiété reliée des obsessions et ne pas répondre à ces obsessions par la compulsion. Par exemple, pour une personne ayant peur de se contaminer en touchant des objets, il s'agira de s'habituer graduellement à toucher des objets sans se laver les mains. L'exposition permet une habituation qui amène une diminution de l'anxiété. L'approche cognitive stricte, c'est-à-dire la modification des croyances inadaptées, s'avère infructueuse.
– L’obsession : « pensée, impulsion ou représentation récurrentes et persistante, intrusive et inappropriée, entraînant une anxiété ou une détresse importante. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ou neutraliser ces pensées par d'autres pensées ou actions. Le sujet reconnaît que les pensées proviennent de sa propre activité mentale » L’obsession
est
une pensée automatique. Elle s’impose à à l’esprit, contre
la volonté du sujet, au contraire d’actions
comme se rappeler, réfléchir ou effectuer un travail
intellectuel divers, qui elles, sont décidées, non
subies. Cette pensée automatique est : - Sensée : elle a un sens. L’obsession se construit sur le réel. Peur de se salir, de commettre une erreur ou de se comporter d’une manière dysfonctionnelle ne sont pas complêtement fausses ou absurdes.
Quelques
aspects
:
Exemples
de
compulsions :
-
toilette abusive Test Echelle
de Yale-Brown :
Cliquer sur total pour une addition correcte. - De 0 à 7 : quelques symptômes sans gravité ou pas de TOC - De 8 à 15 : TOC léger Au delà de 15 : nécessité probable de traitement -
De 16 à 23 : TOC d'intensité
moyenne
Modèle cognitif (Mihaescu & Delsignore, 1998) 2)
Points importants
Comme le montre le schéma, le contenu de la pensée intrusive est d'une relative importance par rapport à la signification (traitement de l'information) que la personne lui donne. Dans ce modèle cognitif, on se centre donc sur les significations que la personne accorde à ses pensées intrusives. Il s'agit de réévaluer et de corriger l'interprétation négative et catastrophiste que la personne fait de la présence et du contenu de la pensée qui le hante (jugement, sur la valeur de l'intrusion, de son importance et/ou de ses répercussions). Le dysfonctionnement se fait donc au niveau du traitement de l'information à travers diverses croyances et distorsions (Ladouceur, 1999) :
Les thèmes pourront ainsi être :
- Le sujet doit être parfait ou se considère responsable d’une prétendue insuffisance : « Ca doit être parfait sinon je suis responsable ». Perfectionnisme et responsabilité personnelle. - Le sujet pense être systématiquement jugé, condamné, puni en cas d’erreur : « Si je fais une erreur, je suis condamné », « Si je n’y arrive pas, je serai puni »… Peur du jugement et culpabilité. - Le sujet pense que ritualiser ou ruminer va faire disparaître la peur : « Si je vérifie, ça ira bien après ». Illusion de contrôle
Bien
qu’instructif,
ce modèle cognitif est discutable lorsqu’il
établit que le rituel calme l’anxiété à court
terme (même si cela est relativement vrai).
D’un point de vue thérapeutique, le principal
intérêt du rituel n’est pas nécessairement de
calmer l’anxiété mais plutôt de ne pas arriver
à la calmer suffisamment pour que le rituel
n’en soit plus un. On peut dire que le normal
et le pathologique se définissent par le degré
d'efficacité que le sujet prête à son rituel.
Le dernier élément pertinent est donc
l’auto-évaluation par le sujet de sa capacité
à calmer sa peur : Sous-estimation
de l’efficacité personnelle (à calmer
ou gérer la peur).
Modèle stratégique Ce modèle se réfère essentiellement à celui de l'Ecole de Palo Alto, Approche systémique et stratégique. Causalité
circulaire
Construire un modèle du TOC est difficile. Tout le monde a très certainement tort et raison à la fois. Une peur peut par exemple être décrite comme un conditionnement par un comportementaliste, comme le résultat d'interactions systémiques par un thérapeute familial, comme un traumatisme d'enfance non-résolu par un analyste, comme une angoisse existentielle par un existentialiste, comme un dysfonctionnement des systèmes de représentation par un cognitiviste etc... Tous ces éléments (et bien d'autres) peuvent être considérés comme pertinents (surtout d'ailleurs si le sujet les considère comme pertinents). Il y a bien sur des TOCs qui résultent d'un traumatisme, d'une habitude ou d'un système familial dysfonctionnel et cette causalité permet de résoudre certaines problématiques. Mais autant que le « pourquoi », il y a le « comment ». Il convient d'explorer un questionnement complémentaire : « Pourquoi le problème existe? » mais aussi « comment le problème fonctionne? ». Il apparait donc pertinent, en plus d'explorer les différents facteurs émergents d'aller au-delà de cette causalité linéaire, déterministe (cause-effet) pour une « causalité circulaire » attachée au processus opérant du trouble, celui qui le continue voire l'agrave. On observe ici un processus non pas linéaire mais cybernétique. « Une fois qu'un tel processus circulaire s'est établi, on ne peut plus parler de résultat, de cause et d'effet. Le système doit être étudié dans sa totalité, car la totalité représente d'avantage que la seule somme de ses parties. Toute tentative d'étudier les composantes de façon isolée détruirait la totalité et produirait des résultats qui n'aideraient en rien à notre compréhension du système. C'est plutôt l'inverse qu'on observe dans le cas présent : notre compréhension d'une seule composante ou d'une fonction donnée su système présuppose notre compréhension du système dans sa globalité » Nardone et Watzlawick Des solutions qui deviennent des problèmes
On
peut dégager un point de vue sur la difficulté
psychologique et le TOC en particulier qui a le
mérite d’être simplissime dans son
principe : des solutions qui deviennent des
problèmes.
- La première gestation est de l’ordre du jugement : une personne vit une situation et décide qu’il y a un problème. Elle se dit par exemple : « Et si j'avais fait une erreur ». Chacun a pu se dire cela à un moment ou un autre de sa vie, en y prétant plus ou moins attention. Dans le cadre du TOC, il va y avoir peur, une forte intensité émotionnelle, si bien que le doute (normal) va devenir un problème (anormal). - La deuxième gestation est de l’ordre de la prise de décision : à partir du moment où on a déterminé qu’on avait un problème, il est tout à fait légitime de vouloir mettre en place des solutions. Le sujet construit alors des stratégies pour calmer son anxiété et résoudre le problème. Dans l'exemple initié plus haut, la personne va mettre en place des vérifications pour calmer ses angoisses. Les vérifications vont apporter une légère réassurance à court terme mais augmenter l'anxiété à court et moyen terme (si on a besoin de vérifier autant de fois, c'est qu'on n'est pas fiable et que l'erreur est probable). Chaque vérification correspond à ce qu'on appelle « impuissance apprise » et vient nourrir l'anxiété. Le système obsessionnel compulsif est entretenu et développé par les efforts produits pour combattre la peur. Le trouble va se révéler lorsque les solutions mises en place complexifient le problème. Les solutions au problème (ici, la vérification) deviennent elles-mêmes le problème. On voit ici que l’intention est bonne, mais qu’il y a un brouillage des intentions et effets obtenus : la tentative de solution fait partie du problème.
Elargissement systémique Le sujet se trouve donc dans un cercle vicieux ou les solutions employées complexifient le problème. Souvent d'ailleurs, ces solutions ne suffisent plus et le cercle vicieux appelle des solutions exercées par d'autres (famille, amis, médecins...) qui elles aussi élargissent le trouble en l'installant dans des systèmes plus larges.
Automatisation A force de répétition, anticipation de la peur et rituels deviennent automatiques, spontanés, sans effort cognitif. La personne ressent les rituels comme naturellement liés à la peur. Le système perception-réaction se rigidifie et la persistance du problème se met en place. Quelques
principes
découlent de ce constat : Bibliographie
et liens
Peur, panique, phobies / G. Nardone / L'Esprit du temps  S'inscrivant
dans le courant des thérapies systémiques et
constructivistes, et s'appuyant sur une étude clinique de
plus de 150 cas, ce livre de Giorgio Nardone propose des
stratégies thérapeutiques brèves comme alternatives
originales pour le soin des tableaux
cliniques liés aux états de peur, de panique et de
phobies. Un ouvrage indispensable pour le professionnel.L'art du changement : thérapie stratégique et hypnothérapie sans transe / Nardone - Watzlawick  Un ouvrage majeur de la thérapie stratégique et systémique telle qu'elle est enseignée à Palo Alto, indispensable pour tout praticien en psychothérapie. Se libérer de langoisse / J. Boutillier / Psycho-D editions Psycho-D Editions vous propose un double CD regroupant 6 séances complémentaires consacrées au traitement des crises d’angoisse ou paniques, par J. Boutillier, spécialiste des troubles anxieux. De nombreuses ressources sont utilisées (relaxation, sophrologie, hypnose ericksonienne, programmation neurolinguistique…) dans une démarche simple, naturelle et très efficace. Se libérer des obsessions et compulsions / J. Boutillier / Psycho-D editions Ce programme de 6 CDs regroupe de nombreuses ressources de sophrologie, relaxation, thérapie cognitive et comportementale, hypnose ericksonienne et programmation neuro-linguistique consacrées au traitement des obsessions ou du trouble obsessionnel compulsif. Près de 8 heures d'enregistrement réalisées par Jérôme Boutillier, spécialiste des troubles anxieux. De nombreux composants des troubles obsessionnels sont abordés. Ce programme est accompagné d'un descriptif pour vous guider dans votre démarche. Un outil complet et puissant de remise en cause des obsessions et compulsions. Formations - Formation thérapie breve des troubles anxieux : outils pour les professionnels, simples et efficaces par un spécialiste, à l'INCTB. Cliquez ici pour en savoir plus Pages spécifiques : Formation hypnose et PNL - Formation thérapies brèves - Formation thérapie brève des troubles anxieux - Formation coaching performance Liens internet complémentaires : - Se libérer des obsessions et compulsions : SLTOC.net Site du réseau entièrement consacré au TOC. Articles et ressources. Visiter - Agoraphobie.org Site du réseau consacré à l'agoraphobie. Visiter - Anxietesociale.org Site du réseau consacré à l'anxiété sociale. Visiter - Hypno-solutions.net Site du réseau consacré à l'hypnose et aux thérapies brèves. Visiter - INCTB Formation en hypnose, PNL et thérapies brèves. Visiter - Forum de l'hypnose, des thérapies brèves et de leur domaines d'application Forumtherapiesbreves.com Visiter Par J. Boutillier, thérapeute et coach - Enseignant à l'INCTB - Auteur de Se libérer des obsessions et compulsions  Ce
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(1)
pensées, impulsions ou représentations récurrentes et
persistantes qui, à certains moments de l'affection, sont
ressenties comme intrusives et inappropriées et qui
entraînent une anxiété ou une détresse
importante. 
-
Le sujet ne tolère pas d’avoir des pensées
alarmistes. Type de croyance : « Penser cela
va me mener à la catastrophe. Je ne dois pas
tolérer ces pensées… ».
Pour
éclaircir
ces propos, on peut établir un modèle de
formation puis de persistance du trouble.
Celui-ci n'est tout d'abord pas nécessairement
déclenché par par des événements graves. Le
déclencheur peut même être un événement mental :
« il se pourrait que... ». A partir de
là, l'ancrage d'un trouble tel que le TOC n'est
que très rarement du à un facteur initial mais
plutôt à tout ce que la personne va mettre
ensuite en place pour éviter la peur.