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Par J. Boutillier,
thérapeute et coach
En
quelques mots
- Enseignant à l'INCTB - Auteur de Se libérer des obsessions et compulsions Le trouble obsessionnel compulsif est un trouble anxieux. Il se définit par la présence à forte fréquence et dans une dimension handicapante, d’obsessions et/ou de compulsions. -
Ce trouble
concerne 3
à
4%
de la population.
Critères diagnostiques DSM IV A.
Existence
soit d'obsessions soit de compulsions: D. Si un autre trouble de l'axe 1 est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n'est pas limité à ce dernier (p. ex., préoccupation liée à la nourriture quand il s'agit d'un trouble des conduites alimentaires; au fait de s'arracher les cheveux en cas de trichotillomanie; inquiétude concernant l'apparence en cas de peur d'une dysmorphie corporelle; préoccupations à propos de drogues quand il s'agit d'un trouble lié à l'utilisation d'une substance; crainte d'avoir une maladie sévère en cas d'hypocondrie; préoccupation à propos de besoins sexuels impulsifs ou de fantasmes en cas de paraphilie; ou ruminations de culpabilité quand il s'agit d'un trouble dépressif majeur). E. La
perturbation
ne résulte pas des effets physiologiques directs d'une
substance
ni d'une affection médicale
générale.
Ce trouble apparaît parfois dans l'enfance mais plus souvent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Il débute soit de façon très graduelle, soit de façon rapide suite à un traumatisme ou un stresseur aigu. Lorsque les peurs associées aux troubles obsessionnels-compulsifs (ex. peur de se contaminer, de frapper son enfant avec un couteau) conduisent à l'évitement (ex., ne pas se servir d'un couteau en présence d'un enfant) ou à des rituels, i. e. des compulsions (ex., se laver les mains), ces comportements réduisent l'anxiété. Le soulagement ainsi apporté contribue à renforcer et maintenir la maladie. Deux techniques s'avèrent efficaces pour traiter les troubles obsessionnels-compulsifs: s'exposer aux situations qui amènent l'anxiété reliée des obsessions et ne pas répondre à ces obsessions par la compulsion. Par exemple, pour une personne ayant peur de se contaminer en touchant des objets, il s'agira de s'habituer graduellement à toucher des objets sans se laver les mains. L'exposition permet une habituation qui amène une diminution de l'anxiété. L'approche cognitive stricte, c'est-à-dire la modification des croyances inadaptées, s'avère infructueuse.
– L’obsession : « pensée, impulsion ou représentation récurrentes et persistante, intrusive et inappropriée, entraînant une anxiété ou une détresse importante. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ou neutraliser ces pensées par d'autres pensées ou actions. Le sujet reconnaît que les pensées proviennent de sa propre activité mentale » L’obsession
est une pensée automatique. Elle s’impose
à à l’esprit,
contre la volonté du sujet, au contraire
d’actions comme
se rappeler, réfléchir ou effectuer un travail
intellectuel
divers, qui elles, sont décidées, non
subies. Cette pensée automatique est : - Sensée : elle a un sens. L’obsession se construit sur le réel. Peur de se salir, de commettre une erreur ou de se comporter d’une manière dysfonctionnelle ne sont pas complêtement fausses ou absurdes.
Quelques
aspects
: Exemples
de compulsions :
-
toilette
abusive Test Echelle de
Yale-Brown :
Cliquer sur total pour une addition correcte. - De 0 à 7 : quelques symptômes sans gravité ou pas de TOC - De 8 à 15 : TOC léger Au delà de 15 : nécessité probable de traitement - De
16
à 23 : TOC d'intensité moyenne Modèle cognitif (Mihaescu & Delsignore, 1998) 2) Points importants
Comme le montre le schéma, le contenu de la pensée intrusive est d'une relative importance par rapport à la signification (traitement de l'information) que la personne lui donne. Dans ce modèle cognitif, on se centre donc sur les significations que la personne accorde à ses pensées intrusives. Il s'agit de réévaluer et de corriger l'interprétation négative et catastrophiste que la personne fait de la présence et du contenu de la pensée qui le hante (jugement, sur la valeur de l'intrusion, de son importance et/ou de ses répercussions). Le dysfonctionnement se fait donc au niveau du traitement de l'information à travers diverses croyances et distorsions (Ladouceur, 1999) :
Les thèmes pourront ainsi être :
- Le sujet doit être parfait ou se considère responsable d’une prétendue insuffisance : « Ca doit être parfait sinon je suis responsable ». Perfectionnisme et responsabilité personnelle. - Le sujet pense être systématiquement jugé, condamné, puni en cas d’erreur : « Si je fais une erreur, je suis condamné », « Si je n’y arrive pas, je serai puni »… Peur du jugement et culpabilité. - Le sujet pense que ritualiser ou ruminer va faire disparaître la peur : « Si je vérifie, ça ira bien après ». Illusion de contrôle
Bien
qu’instructif, ce modèle cognitif est discutable
lorsqu’il établit que le rituel calme
l’anxiété à court terme
(même si cela est relativement vrai). D’un point de
vue thérapeutique, le principal intérêt
du rituel n’est pas nécessairement de calmer
l’anxiété mais plutôt de ne
pas arriver à la calmer suffisamment pour que le rituel
n’en soit plus un. On peut dire que le normal et le
pathologique se définissent par le degré
d'efficacité que le sujet prête à son
rituel. Le dernier élément pertinent est donc
l’auto-évaluation par le sujet de sa
capacité à calmer sa peur : Sous-estimation de
l’efficacité personnelle
(à calmer ou
gérer la peur).
Modèle stratégique Ce modèle se réfère essentiellement à celui de l'Ecole de Palo Alto, Approche systémique et stratégique. Causalité
circulaire
Construire un modèle du TOC est difficile. Tout le monde a très certainement tort et raison à la fois. Une peur peut par exemple être décrite comme un conditionnement par un comportementaliste, comme le résultat d'interactions systémiques par un thérapeute familial, comme un traumatisme d'enfance non-résolu par un analyste, comme une angoisse existentielle par un existentialiste, comme un dysfonctionnement des systèmes de représentation par un cognitiviste etc... Tous ces éléments (et bien d'autres) peuvent être considérés comme pertinents (surtout d'ailleurs si le sujet les considère comme pertinents). Il y a bien sur des TOCs qui résultent d'un traumatisme, d'une habitude ou d'un système familial dysfonctionnel et cette causalité permet de résoudre certaines problématiques. Mais autant que le « pourquoi », il y a le « comment ». Il convient d'explorer un questionnement complémentaire : « Pourquoi le problème existe? » mais aussi « comment le problème fonctionne? ». Il apparait donc pertinent, en plus d'explorer les différents facteurs émergents d'aller au-delà de cette causalité linéaire, déterministe (cause-effet) pour une « causalité circulaire » attachée au processus opérant du trouble, celui qui le continue voire l'agrave. On observe ici un processus non pas linéaire mais cybernétique. « Une fois qu'un tel processus circulaire s'est établi, on ne peut plus parler de résultat, de cause et d'effet. Le système doit être étudié dans sa totalité, car la totalité représente d'avantage que la seule somme de ses parties. Toute tentative d'étudier les composantes de façon isolée détruirait la totalité et produirait des résultats qui n'aideraient en rien à notre compréhension du système. C'est plutôt l'inverse qu'on observe dans le cas présent : notre compréhension d'une seule composante ou d'une fonction donnée su système présuppose notre compréhension du système dans sa globalité » Nardone et Watzlawick Des solutions qui deviennent des problèmes
On peut
dégager un point de vue sur la difficulté
psychologique et le TOC
en particulier qui a le mérite d’être
simplissime dans son
principe : des solutions qui deviennent des
problèmes.
- La première gestation est de l’ordre du jugement : une personne vit une situation et décide qu’il y a un problème. Elle se dit par exemple : « Et si j'avais fait une erreur ». Chacun a pu se dire cela à un moment ou un autre de sa vie, en y prétant plus ou moins attention. Dans le cadre du TOC, il va y avoir peur, une forte intensité émotionnelle, si bien que le doute (normal) va devenir un problème (anormal). - La deuxième gestation est de l’ordre de la prise de décision : à partir du moment où on a déterminé qu’on avait un problème, il est tout à fait légitime de vouloir mettre en place des solutions. Le sujet construit alors des stratégies pour calmer son anxiété et résoudre le problème. Dans l'exemple initié plus haut, la personne va mettre en place des vérifications pour calmer ses angoisses. Les vérifications vont apporter une légère réassurance à court terme mais augmenter l'anxiété à court et moyen terme (si on a besoin de vérifier autant de fois, c'est qu'on n'est pas fiable et que l'erreur est probable). Chaque vérification correspond à ce qu'on appelle « impuissance apprise » et vient nourrir l'anxiété. Le système obsessionnel compulsif est entretenu et développé par les efforts produits pour combattre la peur. Le trouble va se révéler lorsque les solutions mises en place complexifient le problème. Les solutions au problème (ici, la vérification) deviennent elles-mêmes le problème. On voit ici que l’intention est bonne, mais qu’il y a un brouillage des intentions et effets obtenus : la tentative de solution fait partie du problème.
Elargissement systémique Le sujet se trouve donc dans un cercle vicieux ou les solutions employées complexifient le problème. Souvent d'ailleurs, ces solutions ne suffisent plus et le cercle vicieux appelle des solutions exercées par d'autres (famille, amis, médecins...) qui elles aussi élargissent le trouble en l'installant dans des systèmes plus larges.
Automatisation A force de répétition, anticipation de la peur et rituels deviennent automatiques, spontanés, sans effort cognitif. La personne ressent les rituels comme naturellement liés à la peur. Le système perception-réaction se rigidifie et la persistance du problème se met en place. Quelques
principes découlent de ce constat : Par J. Boutillier, thérapeute et coach - Enseignant à l'INCTB - Auteur de Se libérer des obsessions et compulsions  Ce programme de
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(1) pensées,
impulsions ou représentations récurrentes et
persistantes
qui, à certains moments de l'affection, sont ressenties
comme intrusives
et inappropriées et qui entraînent une
anxiété
ou une détresse importante. 
-
Le sujet ne tolère pas d’avoir des
pensées alarmistes. Type de croyance : « Penser
cela va me mener à
la catastrophe. Je ne dois pas tolérer ces
pensées… ».
Pour
éclaircir ces propos, on peut établir un
modèle de formation puis
de persistance du trouble. Celui-ci n'est tout d'abord pas
nécessairement déclenché par par des
événements graves. Le
déclencheur peut même être un
événement mental : « il se
pourrait que... ». A partir de là,
l'ancrage d'un trouble tel
que le TOC n'est que très rarement du à un
facteur initial mais
plutôt à tout ce que la personne va mettre ensuite
en place pour
éviter la peur.